2024廣州城鄉居民醫保大中專院校學生就醫指南

一、醫保憑證
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核對社保卡或醫保卡及存折上的姓名、有效身份證件號碼、性別等信息。如信息有誤，請盡快按規定到相應的醫保、社保經辦機構辦理資料核查或變更事宜。資料變更后，參保人根據所持卡類型不同，到以下對應機構辦理相關業務：
社保卡：持該卡類型的參保人，可憑原社保卡、本人有效身份證件及復印件、醫保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到廣州市社會保障卡服務中心指定服務網點辦理重制卡業務。
醫保卡：持該卡類型的參保人，可憑原醫保卡、本人有效身份證件及復印件、醫保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到醫保卡服務銀行任一服務網點，根據銀行相關要求辦理重制卡。
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1.參保人在定點醫療機構辦理就醫登記時必須出示社保卡或醫保卡，在其出示有效醫保憑證前，就醫所發生的費用全部由參保人自行承擔。
急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦示證手續。
備注：參保人符合國家、省、市人口與計劃生育政策規定，辦理門診產檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時，須同時出示有效的《廣東省計劃生育服務證》或衛生計生行政部門出具的計劃內生育審批證明。
2.社保卡或醫保卡掛失
社保卡掛失、補卡等相關業務，可到廣州市社會保障卡服務中心服務網點辦理（詳情可查詢社保卡服務網站http://card.gz.gov.cn ，或參閱《廣州市社會保障卡使用手冊》）。
醫保卡掛失、密碼掛失、損壞卡重制等相關業務，到相應醫保服務銀行廣州市內相應協議銀行任一營業網點辦理。
【2024廣州城鄉居民醫保大中專院校學生就醫指南】社保卡或醫保卡遺失或重制期間，可暫憑掛失證明或重制卡回執及本人有效身份證件就醫。
3.參加城鄉居民醫保的參保人，不建立個人賬戶，沒有個人賬戶資金劃入社保卡或醫保卡。
4.參保人不得將本人的醫保憑證借給他人或冒用他人的醫保憑證辦理醫保就醫記賬或費用報銷。
5. （1）社保（醫保）卡銀行服務電話：光大銀行：95595；農業銀行：87611191；廣州銀行：4008396699；廣發銀行：82632000；中國銀行：95566；交通銀行：95559；工商銀行：95588；建設銀行：95533；招商銀行：38999789 ；廣州農商銀行：95313。
　?。?）上述銀行各區社保卡業務主辦網點和咨詢電話可在廣州醫保管理網—“辦事指南”—“社保卡業務”下查看，網址：
http://www.gzyb.net/files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column1.html
　?。?）廣州市社會保障卡服務中心統一服務電話：12343 。
二、就醫流程

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圖源從化區中醫藥（下同）
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三、城鄉居民醫保待遇標準
大中專參保學生可按規定享受普通門診（含門診急診，下同）、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。
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方式一：
自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構（以下簡稱學校選定醫療機構）為本校學生提供普通門診醫療服務，并與社會保險經辦機構簽訂協議的大中專院校，其參保學生按以下方式享受普通門診待遇：
學校選定醫療機構按照普通門診藥品目錄及社會醫療保險有關規定為大中專參保學生提供普通門診醫療服務。大中專參保學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例不得低于90% ；在其他醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例由大中專院校自行確定。
大中專參保學生因畢業、退學等情況的，可到本市社會保險經辦機構辦理普通門診選定醫療機構手續后，按規定到其選定醫療機構享受相應的普通門診待遇。
方式二：
其他大中專參保學生在選定的定點醫療機構進行門診就診，發生的屬于本市社會醫療保險普通門診藥品目錄范圍內的基本醫療藥費，由統籌基金按以下規定支付：

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大中專參保學生在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構門診就醫，一般診療費由統籌基金按70%比例支付。
1.普通門診選點流程
大中專參保學生應選擇1家基層醫療機構“小點”及1家其它醫療機構“大點”作為其普通門診就醫的選定醫療機構。在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。
大中專參保學生在選擇“大點”作為其普通門診就醫的定點醫療機構前，須先選擇1家“小點”作為其普通門診就醫的選定醫療機構。
2. 普通門診改點流程
在一個城鄉居民醫保年度（指每年的1月1日到12月31日，下同）內，大中專參保學生未在選定的定點醫療機構發生普通門診記賬醫療費用，需變更選定定點醫療機構的，可到將選定的定點醫療機構辦理改點并由參保人簽字確認。
大中專參保學生在選定的定點醫療機構成功就醫結算1次后，在1個城鄉居民醫保年度內原則上不予變更選定醫療機構。但如大中專參保學生發生戶口遷移、居住地變化、學籍改變、轉學升學或者因定點醫療機構資格變化等情形需變更選定定點醫療機構的，可到醫保二級經辦機構辦理變更手續并由參保人簽字確認。
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目前，廣州市社會醫療保險門診指定慢性病病種有以下27種：高脂血癥、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、肝豆狀核變性?。ㄍ徽習⒘馨徒岷恕⒓∥醪嗨饔不ⅰ⑵綻?威利綜合征、阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸?。ɡＱ裥越岢ρ住⒖寺薅韃。⒅芟⒅匭躍竇膊。ň穹至閻ⅰ⒎至亞楦行哉習⑵蔥躍癲　⑺嗲楦姓習Ⅰ拆鎪戮裾習⒕穹⒂僦停?。
大中專參保學生患有上述門診指定慢性病的，須經具備診斷資格的醫保定點醫療機構確診登記后，可在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，發生的相應專科藥品目錄范圍內的基本醫療藥費，統籌基金支付標準如下：

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統籌基金支付門診特定項目基本醫療費用，應當符合我市社會醫療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目范圍。
1．門診特定項目的類別及登記
除急診留觀外，其余項目都須經登記，一般情況下，登記業務都在定點醫療機構完成。

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*未經指定定點醫療機構確診并審核確認的門診特定項目醫療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫療費用，以及在非選定醫院就醫發生的門診特定項目基本醫療費用，統籌基金不予支付。
*經確認的參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的選定醫院。選定醫院一經確定，原則上一個年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫院的，可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。
2. 門診特定項目待遇標準
家庭病床按一級定點醫療機構住院的支付比例，其余門診特定項目的統籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。

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*最高支付限額以上費用統籌基金不予支付。
*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫療費用并入住院費用一并結算。
*家庭病床起付標準每90日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。
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門診接種狂犬疫苗，統籌基金按參保人員相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元。
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大中專參保學生在符合計劃生育政策規定的生育期內，可在我市生育保險定點醫療機構中選定1家進行產前門診檢查。統籌基金支付產前門診檢查的具體項目，參照本市生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類，統籌基金按如下比例支付：

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1．住院醫療費用中，個人應負擔費用
自費費用；
醫保藥品、診療項目、醫保服務設施三個目錄范圍內，規定由參保人員先自付部分比例以及超限額標準的費用；
起付標準及以下費用；
共付段自付費用；
超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；
統籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。
2. 大中專參保學生每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準、共付段統籌基金支付比例為：

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3．住院床位費每床日結算標準

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4．住院檢驗檢查費限額

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備注：
　?。?）重新計算起付線的，重新計算住院檢驗檢查費限額。
　?。?）因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。
5．注意事項
　?。?）住院治療連續時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準。
　?。?）住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期的次日起，所發生費用須由個人支付。
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參保人員在實施國家基本藥物制度的基層社區醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，城鄉居民醫保統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10% 。
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參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。2019城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為236652萬元。2019城鄉居民醫保年度統籌基金最高支付限額為258006萬元。
四、個人自付費用比例
參保人員使用社會醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例如下：

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五、大病保險待遇
參保人無需另行繳費，還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇：
　?。?）參保人員住院或門特治療發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付60% 。
　?。?）參保人員住院或進行門特治療發生的基本醫療費用，全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付90% 。
　?。?）參保人連續參保不滿2年的，年度最高限額為40萬元；連續參保2年以上的，年度最高支付限額為45萬元；
六、異地就醫
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大中專參保學生屬于以下異地就醫情形的，可按規定享受相應的城鄉居民醫療保險待遇：
1．經審批同意轉診到境內異地醫療機構住院的；
2．境內異地急診住院或急診留觀的；
3．在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或境內異地分校學習、外地實習期間在當地醫療保險定點醫療機構進行住院、已辦理確認登記手續的門診特定項目、指定慢性病治療或急診的；
4．政策規定的其他異地就醫。
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1.長期異地就醫，需事前辦理異地就醫確認手續。參保人可在居住地、學習地所屬地級市轄區范圍內選擇1～3家的異地醫療機構，作為參保人的異地就醫醫療機構。
2. 屬長期異地居住的，參保人申辦異地就醫時應提供如下資料：
　?。?）填寫完整的《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》；
　?。?）居住地所屬派出所、街道、居（村）委會出具的連續居住6個月以上證明原件或暫住證復印件；
　?。?）申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。
3.參保人返回本市長期居住或學習結束的，或因情況變化已不符長期異地就醫條件的，應及時到本市醫保經辦機構辦理異地就醫注銷手續。
4.參保人符合異地就醫條件，并在異地醫療機構進行門診特定項目或門診指定慢性病治療，需先在我市辦理相應的門診特定項目或門診指定慢性病的登記確認手續。
5.屬于異地轉診的，須按照轉統籌區外醫療機構就醫相關規定辦理轉診手續。參保人轉市外治療期間，需再次轉診的，應重新辦理轉診手續。
6. 已經辦理異地就醫確認手續的參保人臨時回本市統籌區內就醫，在定點醫療機構發生急診留院觀察及急診住院，符合規定的醫療費用，由參保人先墊付醫療費用再申辦零星醫療費報銷，其他醫療費用醫療保險基金不予支付。
7. 已辦理門特、門慢待遇確認的參保人，臨時回本市統籌區內就醫的，零星醫療費報銷連續時間不超過6個月。
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1.經審批同意的異地就醫參保人符合規定的基本醫療費用，由本市醫療保險經辦機構按本市社會醫療保險有關標準給予相應的待遇。
2. 參保人員未經確認的長期異地就醫、異地轉診發生住院、門診特定項目和門診指定慢性病的基本醫療費用，統籌基金按35%比例支付，相應的起付標準為1000元。
七、零星醫療費報銷
通常情況下，大中專參保學生應按規定在我市定點醫療機構就醫，屬于基金支付的費用，直接在定點醫療機構記賬結算，無需辦理報銷手續。
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1.符合異地就醫范圍的基本醫療費用；
2.因待遇追溯、系統故障等客觀原因導致未能在定點醫療機構正常結算，而定點醫療機構又不能通過系統補辦結算的、已由參保人墊付的基本醫療費用；
3.參保人員確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要，經我市醫保經辦機構核準，在本統籌區內非我市社會保險定點醫療機構住院或急診留觀發生的基本醫療費用；
4.符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。
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符合以上規定的醫療費用，參保人應在結算醫療費用后6個月內攜帶以下資料，到本市醫療保險經辦機構辦理零星醫療費報銷手續：
1.醫保憑證正、反面復印件；
2.財稅部門印制的醫療費用收據或發票原件（須加蓋醫療機構收費業務專用章；須有參保人或家屬簽名）；
3.醫療費用開支明細匯總清單（如為手寫明細清單，需加蓋醫療機構收費業務專用章）；
4.不同就醫類型的專項資料：
　?。?）辦理住院醫療費用報銷的，應提供疾病診斷證明、出院小結、住院病案首頁（或入院記錄）等住院病歷復印件（需加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章或住院業務專用章）；
　?。?）辦理急診留觀醫療費用報銷的，應提供急診留觀病歷復印件（需提供原件校驗）；
　?。?）辦理普通門（急）診費用報銷的，應提供門診病歷封面及當次費用病歷記錄頁復印件（提供原件校驗，記錄頁中詳細記錄有姓名、性別等基本信息的可不提供首頁）；
　?。?）辦理產前門診檢查費用報銷的，應提供產前門診檢查病歷封面及當次費用病歷記錄頁復印件，或提供《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》封面及當次就診記錄頁復印件及準生證復印件；
　?。?）辦理門特（急診留觀除外）、門慢費用報銷的，需出示已申請相應待遇的證明材料原件或復印件。
5.根據市醫保經辦機構核報醫療費用的需要而要求參保人提供的其他材料，具體要求參見廣州醫保管理網。
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經審核結算后，屬于城鄉居民醫保基金支付的費用將直接撥付到參保人醫保憑證中個人銀行結算賬戶。超過1年未辦理零星醫療費報銷手續的，城鄉居民醫保基金不予支付。
八、就醫管理
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　?。ǘ┎偽Ｈ嗽痹諢疾∽≡褐瘟破詡?nbsp;，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統籌待遇的部分，統籌基金不再重復支付普通門診統籌待遇。
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　?。ㄋ模┎偽Ｈ爍鋈艘云壅⑽痹熘っ韃牧匣蛘咂淥侄紋∩緇岜Ｏ沾齙?，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。